|
|
|
Foreningen af
Yngre |
|
Juli 2001
…………………………………………………
FYGO´s hovedmål er at arbejde for at forbedre den gynækologisk-obstetriske speciallægeuddannelse i Danmark. Aktuelt er det altoverskyggende problem uddannelseskapaciteten, hvor vi har oparbejdet en massiv kø ved tildeling af kursusblokke med en urimelig lang ventetid efter kandidateksamen på gennemsnitligt ca. 10 år. En problemstilling, der forværres om ganske få år når den øgede produktionen af medicinske kandidater for alvor slår igennem, hvorved der vil komme yderligere pres på uddannelsessystemet. At gynækologi og obstetrik er et populært speciale legitimerer ikke alene til at øge antallet af uddannelsesstillinger. DSOGs ”Behovsundersøgelse” fra 1996 (den blå) viste imidlertid klart, at der var behov for en udvidelse af uddannelseskapaciteten med ca. 33 %, hvilket desværre kun er sket i beskedent omfang. Vi kan derfor reelt frygte at fremtiden vil indebære en mangel på speciallæger indenfor vores speciale.
Et andet kritikpunkt er den obligatoriske 1½ års kirurgiske sideuddannelse, hvor vi længe har været utilfredse med både længden og udbyttet. DSOG har i april 2001 stillet forslag om en reduktion af denne til 1 år – et forslag som FYGO fuldt støtter. Der forestår derfor et arbejde med at tilpasse antallet og sammensætningen af uddannelsesblokstillingerne indenfor vores speciale - en proces som vi i FYGO´s bestyrelse allerede deltager aktivt i.
Med Speciallægekommisionens betænkning om den fremtidige speciallægeuddannelse i Danmark, der udkom i maj 2000, har vi fået en visionær målsætning for en modernisering af speciallægeuddannelsen. Betænkningen anbefaler at der ikke kun fokuseres på den medicinske ekspertfunktion, men også pædagogik, ledelse, kommunikation, samarbejde m.v. Kommissionen anbefalede en samling og integrering af hoveduddannelsen efter introduktionsstillingen i et kontinuerligt uddannelsesforløb omfattende de uddannelseselementer, der i dag indgår i kursusstilling og sideuddannelsen. Til at sikre gennemførelsen af dette anbefalede kommissionen udarbejdelse af nye, operationelle målbeskrivelser for hvert speciale. I foråret 2001 var de organisatoriske rammer for implementering af disse mål faldet på plads med etableringen af Det Nationale og De Regionale Råd for Lægelig Videreuddannelse, og det forventes at de videnskabelige selskaber påbegynder arbejdet med nye målbeskrivelser efter sommerferien.
FYGO støtter varmt de overordnede tanker og anbefalinger i Speciallægekommissionens betænkning, men vi erkender at der er et stykke vej til den konkrete implementering af alle disse fine mål. Med dette notat ønsker vi at bidrage med vores synspunkter i det kommende arbejde.
Der er aktuelt problemer med at få besat alle gynækologisk-obstetriske speciallægestillinger i Danmark, og problemet øges formentlig i de kommende årtier, hvor de store 70’er årgange forventes at forlade arbejdsmarkedet. Dertil kommer at man må forvente et stigende behov for gynækologisk-obstetriske speciallæger i fremtiden bl.a. som følge af et øget krav om behandling ved speciallæge samt den større grad af subspecialisering. Det er dog svært at give mere eksakte forudsigelser om det fremtidige udbud og efterspørgsel af speciallæger. Sundhedsstyrelsens lægeprognoser er ikke specialespecifikke, og deres pålidelighed har været kritiseret af Lægeforeningen.
De senere år har der været uændret høj søgning til det gynækologiske speciale trods vigende kandidatproduktion. Der er således fortsat ca. 3 kvalificerede ansøgere pr. kursusstilling. Andre store sygehusspecialer som anæstesi, kirurgi og intern medicin har derimod fået problemer med at besætte kursusstillinger. I de kommende år kan en række faktorer medvirke, at søgningen til det gynækologiske speciale stiger yderligere: Kandidatproduktionen vil stige kraftigt når det øgede indtag på medicinstudiet fra midten af 1990’erne og frem slår igennem. Ca. 2 ud af 3 af kandidaterne er kvinder, og gynækologi søges overvejende af kvindelige læger. Trods et tilsyneladende stigende behov er der fortsat et betydeligt kø-problem ved indgangen til det gynækologiske speciale. Vi har kigget på statistikkerne over de seneste års tildeling af kursusblokke, og vi kan ikke konstatere nogen forbedring. Kursisterne har således fortsat en uacceptabel høj kandidatalder på gennemsnitligt ca. 10 år ved påbegyndelse af uddannelsesstillingen. Meget af denne ”ventetid” har ikke den store uddannelsesmæssige værdi, hvorfor der både for den enkelte og for samfundet er tale om et betydeligt ressourcespild.
Med den nuværende sammensætning af stillingsmassen på de gynækologiske afdelinger i Danmark er ca. 60% ansat i faste speciallægestillinger, dvs. man har nået faststillingsreformens målsætning. Noget tyder dog på, at man indenfor de næste par årtier endnu engang får ”vendt pyramiden”.
Udviklingen i
aldersfordelingen blandt læger med speciale i andet end almen medicin.
(Kilde: Sundhedsstyrelsen, Lægeprognose 1999-2025)
Allerede i år 2010 vil aldersfordelingen i sygehusspecialerne have en to-puklet fordeling, og tendensen forstærkes herefter. Konsekvensen for de kolleger, der på nuværende tidspunkt er uddannelsessøgende indenfor vort speciale, kan meget vel blive, at de som færdige speciallæger bliver færre til at varetage både en større vagtbelastning samt en større uddannelsesbyrde. I den forbindelse kan man frygte at rekrutteringen til specialet vil falde, og at der måske vil opstår en øget ”flugt” af færdiguddannede speciallæger væk fra sygehusene til den private sektor?
FYGO mener at problemerne kan imødegås ved bl.a. følgende tiltag:
· Vagtbelastningen skal udtyndes ved at alle sygehusansatte speciallæger deltager i den bundne vagt (under hensyntagen til en rimelig seniorordning). Der skal en generel nytænkning til omkring vagttilrettelæggelsen, således at f.eks. også den administrerende overlæge får lov at hjælpe med et par tilstedeværelsesvagter pr. måned.
· Vagtmængden skal reduceres ved ændring af akutfunktioner og vagtberedskaber.
· Vagtarbejdet skal gøres så tålelig som muligt. Ved hjælp af skærpede visitationsregler, udvidede ambulatorieåbningstider etc. skal det sikres, at alt ikke-akut lægearbejde udføres i dagtid.
· En række tiltag skal sikre en forlængelse af den erhvervsaktive periode for danske speciallæger i gynækologi-obstetrik:
o Køen af kvalificerede prækursister skal afvikles hurtigt ved at øge antallet af uddannelsesblokke, ved at lave lempelige overgangs- og dispensationsordninger osv.
o Produktionstiden for kommende speciallæger skal nedsættes, fortrinsvis ved at reducere ventetiden på uddannelsesstilling
o Seniorordninger skal fastholde ældre kolleger i klinikken
FYGO udsendte sidste år et spørgeskema til de medlemmer, der på daværende tidspunkt var ansat i kursusstilling eller som var blevet speciallæger indenfor det sidste år. Formålet med spørgeskemaet var at evaluere uddannelsesværdien af den obligatoriske sideuddannelse i kirurgi. Der blev udsendt i alt 84 spørgeskemaer, og modtaget 65 besvarelser. Samlet angav 44% tilfredshed med forløbet af den obligatoriske sideuddannelse, mens 56% var utilfredse. Der var en tendens til, at tilfredsheden var størst i region Nord, hvor kirurgien er samlet på én afdeling. Resultaterne tydede ikke på, at tilfredsheden med den obligatoriske sideuddannelse var afhængig af den kirurgiske erfaring før påbegyndelsen af den obligatoriske sideuddannelse.
Samlet angav 55% at varigheden af den obligatoriske kirurgiske sideuddannelse burde reduceres, mens 45% mente at 1½ års kirurgi var passende. Der er i besvarelserne en tendens til at ansatte i region Nord i højere grad mente at varigheden af kirurgien burde reduceres. Der var også en tendens til at jo mindre kirurgi, man havde på forhånd, jo mere tilbøjelig var man til at ønske en reduktion i den obligatoriske kirurgiske sideuddannelse. Vi spurgte også kursisterne om antallet af operative udført før og under den obligatoriske kirurgiske sideuddannelse. De udvalgte indgreb var cystoskopi, appendektomi, suprapubisk drænage, eksplorativ laparotomi og sutur af tyndtarmslæsioner. For ingen af indgrebene havde kursisternes erfaringsgrundlag betydning for antallet af gennemførte indgreb under forløbet af den obligatoriske kirurgiske sideuddannelse, dvs. det ser ikke ud til at de uddannelsessøgendes kompetence ved ansættelsesstart i den kirurgiske sideuddannelse udnyttes i ansættelsen. Man kan således frygte at der gennem den obligatoriske kirurgiske sideuddannelse reelt sker et tab af færdigheder.
Vi finder i FYGO at det er beskæmmende, at så mange er utilfredse med udbyttet af deres kirurgiske sideuddannelse, og at den kompetence, den uddannelsessøgende møder med, tilsyneladende ikke udnyttes. Desværre synes disse fund at bekræfte den almindelige antagelse: at den obligatoriske kirurgiske sideuddannelse snarere tjener til at dække forvagtsbehovet på de pågældende afdelinger end til at fremme den kirurgiske oplæring af kommende gynækologer. Vi tror den noget mindre negative vurdering af den kirurgiske sideuddannelse i region Nord skal fortolkes således, at en samling af den kirurgiske uddannelse på én afdeling med et uddannelsesprogram specificeret til den gynækologiske uddannelse er en fordel. Besvarelserne tyder samtidigt på, at såfremt dette opfyldes, er det tilstrækkeligt med 1 års uddannelse.
På den baggrund kan FYGO kun støtte DSOG’s forslag om en reduktion af den kirurgiske sideuddannelse til 1 år. Dette vil samtidig bringe den danske uddannelse på linje med forholdene i øvrige europæiske lande. Derfor støtter vi også en integration af hele den obligatoriske sideuddannelse i blokstillingen (hoveduddannelsen), således som det er foreslået af Speciallægekommissionen. Dette kan på længere sigt formentlig være med til at forebygge, at den kirurgiske sideuddannelse bliver et kø-dannende nåleøje, når de store kandidatårgange kommer ud. Betingelsen for denne cementering af kirurgien i blokken er imidlertid:
Subspecialiseringen indenfor vores speciale og organiseringen af arbejdet i funktionsbærende enheder kan medføre, at den uddannelsessøgende må bevæge sig mellem flere geografisk adskilte enheder i sin hoveduddannelse for at dække helheden i specialet. Samtidigt anbefaler Speciallægekommissionen, at den fremtidige speciallægeuddannelse ikke blot skal omfatte en række obligatoriske elementer, men samtidigt indeholde en mindre formaliseret og individuelt tilrettelagt uddannelse. Der sigtes her til, at grundlaget for den individuelle profilering, der ellers hovedsagligt finder sted efter endt speciallægeuddannelsen, allerede skal anlægges i hoveduddannelsen. Speciallægekommissionen påpeger samtidigt, at denne individuelle profilering ikke kun kan bestå i de traditionelle medicinske fagområder (subspecialer) indenfor grundspecialet, men også omfatter områder som f.eks. pædagogik eller ledelse.
FYGO støtter en sådan opblødning af rammerne for hoveduddannelsen, der tillader mobilitet og valgfrihed. Vi mener samtidigt at der er en oplagt mulighed for at realisere dette gennem en udnyttelse af den tid, der frigøres ved en reduktion af den kirurgiske sideuddannelse. F.eks. ved at indføre et system hvor den uddannelsessøgende har krav på op til 6 måneders valgfri moduler i hoveduddannelsen. Disse moduler af 2-3 måneders varighed kunne f.eks. placeres ved ultralydsafdelinger, speciallægepraksis eller fertilitetsklinikker, der ellers ikke normalt medtager uddannelsessøgende i deres normering. Videnskabelige projekter, lederuddannelse el.lign kunne tilsvarende indgå, og vi forestiller os at de enkelte valgfri elementer godkendes efter en motiveret ansøgning til den uddannelsesansvarlige overlæge på stamafdelingen.
De fremtidige uddannelsesblokke bør sammensættes efter kriterier, der tilgodeser den uddannelsessøgende uddannelsesmæssige og sociale behov højere end sygehusejernes behov for at dække lægebehovet på perifert beliggende sygehuse. Vi ser desværre lidt for ofte kolleger, der betaler en stor social pris for et begrænset uddannelsesmæssigt udbytte.
Vi er enige i at en kapacitetsudvidelse kun kan ske ved at reducere uddannelsestiden på universitetsafdelingerne til fordel for længere tid på centralsygehusene. Men ved sammensætningen af blokkene bør de uddannelsessøgendes behov tilgodeses. Hvis man ikke gør det risikere man enten af få nogle meget utilfredse kolleger, eller man risikerer at udvidelsen ikke reelt løser kø-problemet (fordi folk bare ”sidder over” i køen og venter på de attraktive blokke).
Konkret mener vi ikke at udvidelsen skal ske ved f.eks. yderligere inddragelse af Sønderborg, Holstebro eller Nykøbing Falster, før man har udnyttet kapaciteten fuldt på de geografisk mere attraktive afdelinger som f.eks. Svendborg, Randers eller Roskilde. Vi mener heller ikke at den kirurgiske sideuddannelse nødvendigvis vinder ved at være placeret på et perifert sygehus, endsige kan vi finde saglige argumenter for at den skal placeres på samme centralsygehus som 1.reservelæge tiden; tværtimod kunne den måske med fordel placeres på kirurgiske universitetsafdelinger.
Endelig mener vi at det er påkrævet med en ensartning af uddannelsesblokkenes sammensætning i de tre regioner, således at en fri mobilitet mellem regionerne muliggøres. Den frie mobilitet fremmes også hvis man, som anbefalet af Speciallægekommissionen, går bort fra enkeltstillingsklassifikationen. I fremtiden bør det således være lettere for den uddannelsessøgende at flytte midt i sin hoveduddannelse, eller at afbryde denne p.g.a. barsel, sygdom, forskning el.lign.
Gynækologi-obstetrik er et bredt favnende speciale, og med hoveduddannelsen bør man derfor opnå mere end blot kompetencen til at kunne ”passe vagten”. I sin hoveduddannelse bør den uddannelsessøgende således få en bred indføring i specialets efterhånden veletablerede fagområder – reproduktiv medicin, føtal medicin, gynækologisk endokrinologi, gynækologisk onkologi og urogynækologi – samt redskaberne til at mestre flere roller; udover den medicinske ekspertfunktion således også pædagogik, ledelse, samarbejde, kommunikation m.v.
Disse målsætninger – og redskaberne til at opnå dem – skal nedfældes i en ny målbeskrivelse. Arbejdet med dette forventes påbegyndt efter sommerferien, og kommer til at foregå i en arbejdsgruppe nedsat under DSOG’s undervisningsudvalg, og med aktiv deltagelse af FYGO. Speciallægekommisionen anbefalede et nyt paradigme for målbeskrivelserne, og dette paradigme er konkretiseret i et sæt retningslinjer som Sundhedsstyrelsen udsendte i begyndelsen af juli 2001.
Selvom DSOG’s målbeskrivelse kun er få år gammel mener vi ikke den lever op til disse nye krav, og der forestår derfor et gennemgribende revisionsarbejde. En hjørnesten i det nye paradigme er en øget operationalitet i beskrivelsen af hvordan en slutkompetence skal opnås. Hvor den gamle målbeskrivelse således angiver, at kursisten skal ”kunne rådgive om valg af HRT og styre behandlingen”, vil den nye målbeskrivelse skulle fragmentere dette mål i en lang række delkompetencer, eg.: ”på baggrund af relevant anamnese kunne opstille en individuel risikoprofil for den menopausale patient”, ”rådgive den menopausale patient med respekt for hendes forventninger, bekymringer og egen viden”, ”kunne fortolke et histologisk svar på endometriebiopsi ved blødning under HRT-behandling” osv. Samtidig skal målbeskrivelsen også i højere grad angive instrumenterne til at opnå disse delkompetencer. I stedet for f.eks. blot at anføre at kursisten ”skal beherske skulderforløsning a.m. Woods”, kan det tillige anføres at dette kan ske ved superviseret træning på fødselsfantomer.
FYGO støtter den nye definition af speciallægens kompetenceudvikling, og vi vil bidrage til at vi får en visionær målbeskrivelse for det gynækologisk-obstetriske speciale. Der skal foreslås nye moderne undervisningsmetoder, og retningslinjerne skal underbygges med evidens. Vi kan f.eks. forestille os, at den kommende speciallægeuddannelse indeholder video-superviseret kommunikationstræning, laparoskopisk ”black-box” færdighedstræning, eller simulatortræning af akutte algoritmer (eg. ”neonatal resuscitation”, ”post-partum blødning”), således som det kendes fra hjertestops- og traumebehandling. Vi forestiller os også, at den katedrale undervisning på U-kurserne med fordel kunne afløses af problembaseret undervisning, eksempelvis således at et kursisthold organiseres i studiegrupper, der forberede cases og oplæg til de enkelte kurser. Vi ser imidlertid et problem ved indførelsen af nye pædagogiske principper: nemlig at sikre, at underviserne behersker de relevante metoder. Vi opfordrer DSOG til at intensivere arbejdet med at uddanne underviserne.
En moderne speciallægeuddannelse forudsætter en løbende evaluering af både den uddannelsessøgendes og uddannelsesstedets indsats – og at evalueringen får konsekvenser, f.eks. ved tilbud om øget supervision af den uddannelsessøgende i bestemte færdigheder, eller ved en pædagogisk oprustning af en dårlig afdeling.
Vi mener allerede at der er gode instrumenter til dette i systemet af introduktions- og justeringssamtaler. Men alt for ofte tages der ikke konsekvens af dette: der følges ikke op på mangler i uddannelsesforløbet, der konstateres undervejs, og de relevante myndigheder ignorer ofte den uddannelsessøgendes skriftlige kritik. Vi mener også at inspektorordningen – der nu er gjort permanent – er et vigtigt element i en styrkelse af den konstruktive evaluering. Men måske man kunne opnå noget mere ved øget offentlighed omkring både de uddannelsessøgendes og inspektorernes evalueringer? Vi går dog ikke kun ind for ”gabestoks” metoder. Meget godt kan nås ved at fremhæve det gode eksempel, f.eks. ”årets bedste uddannelsesinitiativ”, ”årets bedste afdeling”, ”årets tutor” osv.
Vi går ikke ind for specialisteksamen, og når Speciallægekommissionen heller ikke har den med i sine anbefalinger, er det vel ikke et aktuelt emne i den danske debat. Men vi mener nok at andre evalueringsmetoder med fordel kan indføres i specialistuddannelsen. Det kunne være ”kørekort” til afgrænsede kliniske færdigheder, f.eks. ”1. trimester skanning” eller ”diagnostisk hysteroskopi”. Vi er bestemt heller ikke afvisende overfor at indføre andre evalueringsmetoder som f.eks. ”Objektiv struktureret klinisk eksamen (OSKE)”, hvor der anvendes simulationsscenarier til test af specifikke færdigheder, f.eks. kommunikationstræning eller genoplivning af nyfødte.
Det nye vurderings- og ansættelsessystem blev indført 1. januar 1998. Det blev evalueret af Amtsrådsforeningen sidste år: næsten alle i vurderings- og ansættelsesudvalgene vurderede systemet positivt, men også et pænt flertal af de adspurgte ansøgere synes godt om pointsystemet og ansøgningsproceduren. Systemet har siden gennemgået et par småjusteringer, og har nu fundet sit foreløbige permanente leje med besættelsen af udvalgene for en ny tre-årig periode.
FYGO er også tilfredse med det nye system idet det er mere objektivisérbart og gennemskueligt end tidligere tiders mere personafhængige system. Men for at systemet kan fungere optimalt mener vi, at der bør være en vis konstanthed i det. Ændringer i pointsystemet bør kun foretages når det er velbegrundet, og de bør udmeldes i meget god tid. Vi mener også at man bør være meget tilbageholdende med at indføre kriterier, der giver ”positiv anmærkning” (f.eks. ”stor ultralydserfaring”), men som let får karakter af post hoc-kriterier, da de ikke har været kendt af hele ansøgerfeltet. Endelig mener vi der skal være ensartethed og konsistens imellem de tre regioner, f.eks. vedr. margin for pointafvigelse ved prioritering af ansøgerfeltet.
FYGOs Bestyrelse
Juli 2001